Семеновская 
Возрастная динамика рефракции
Итак, что известно сегодня о динамике рефракции (а точнее, рефракции и аккомодации) в течение жизни? С точки зрения рефрактогенеза путь человека можно разделить на семь возрастных периодов:
- Первый год жизни (0-1).
- Период раннего детства (1-3).
- Дошкольный возраст (3-7).
- Возраст учебы (7-18).
- Возраст максимальной активности (18-45).
- Возраст пресбиопии (45-60). Инволюционный возраст (старше 60).
Первый год жизни. Этот период привлекает в последнее время все большее внимание. Именно в это время во многом определяется будущий характер рефракции индивида. Как известно, рефракция новорожденных отличается большим разбросом значений - от высокой гиперметропии до миопии средней (в редких случаях и высокой) степени. Максимум весьма пологой кривой распределения находится в области гиперметропии 2,0-3,0 дптр. Аккомодация при рождении не развита, она находится в состоянии как бы спазма, из-за которого в естественных условиях, без циклоплегии у большинства новорожденных определяется миопия.
За первый год жизни происходит основная часть процесса эмметропизации, то есть превращение пологой кривой распределения рефракций с максимумом в области средней гиперметропии в островершинную кривую с максимумом в области слабой (0,5-1,0 дптр) гиперметропии. Достигается это за счет того, что глаза, имевшие при рождении миопию и эмметропию, ослабляют, а имевшие высокую гиперметропию - усиливают свою рефракцию. Одновременно происходит сближение рефракции двух глаз и уменьшение прямого астигматизма, который при рождении достигает 1,0-2,0 дптр.
Сейчас все более неоспоримой становится роль зрения в этом процессе, Это подтверждают опыты с депривацией – временным выключением одного из глаз из акта зрения в раннем онтогенезе. На депривированном глазу, как правило, развивается аметропия, хотя знак и степень ее бывают различны, и их закономерности пока недостаточно ясны. Форменное зрение - выделение и различение четких границ в поле зрения является стимулом формирования нормальной (то есть, слабо гиперметропической) рефракции глаза. Там, где врожденные отклонения были слишком велики, то есть, имелась высокая миопия или слишком высокая гиперметропия, регулирующих механизмов оказывается недостаточно, чтобы привести рефракцию к норме. И все же и миопия, и гиперметропия, и астигматизм за первый год жизнь уменьшают свою степень.
Период детства от 1 до 3 лет. В это время происходит интенсивный рост глаза и его частей, причем рост согласованный: хрусталик и роговица так изменяют свою кривизну, что рефракция остается близкой к эмметропии, обычно лишь немного усиливаясь. К концу периода глазное яблоко достигает 95-97% своей длины, и у большинства детей формируется нормальная рефракция - гиперметропия 0.5-1,5 дптр. Это означает, что процесс эмметропизации в основном заканчивается. У детей, у которых врожденные отклонения были слишком велики, этот процесс не приводит к желанной цели, и формируются ранние аметропии: гиперметропия (как правило, выше 2,0-3,0 дптр), врожденная миопия (обычно высокой степени), астигматизм более 2,0 дптр (чаще гиперметрический или смешанный). Наряду с рефракцией в этом возрасте заканчивается формирование бинокулярного зрения. Наиболее частое нарушение этого процесса - развитие сходящегося косоглазия. Предрасполагающим к этому фактором является гиперметропия выше возрастной
Дошкольный возраст (3-7 лет). Рост глазного яблока практически завершается, как завершается и формирование взрослой рефракции у большинства людей. В этот же период, по-видимому, в основном формируются функции аккомодации и тесно связанной о ней конвергенции.
Врожденные аномалии закрепляются и приводят к первым функциональным нарушениям: при гиперметропии - к косоглазию и амблиопии, при врожденной миопии - к относительной амблиопии, при астигматизме - к рефракционной амблиопии и развитию миопии.
Однако наиболее частым отклонением от нормы в этом возрасте являются первые предвестники приобретенной миопии. Они дают себя знать в виде привычки к склонению головы при обучении чтению и письму, временного снижения остроты зрения вдаль, быстрого утомления при зрительной работе. Относительная аккомодация (если ее удается измерить) у таких детей бывает обычно резко снижена, иногда отмечается и дефицит конвергенции (экзофория для близи).
У некоторых детей выявляется псевдомиопия, а у небольшой части истинная миопия, как правило, слабой степени. Дети, у которых миопия развивается в дошкольном возрасте, составляют прогностически неблагоприятную группу: у них окончательная степень миопии бывает обычно высокой.
Возраст учебы (7-18 лет). Это основной период формирования миопии. Она возникает у 10-30% учащихся (чаще на Севере, чем на Юге, чаще в городе, чем на селе). У остальных детей и подростков рефракция остается в это время неизменной.
Факторами риска развития миопии являются: наличие близорукости в семье, ослабленная относительная аккомодация, хронические и частые заболевания, значительное снижение зрения одного глаза.
Вопрос о том, влияет ли на развитие миопии само исходное состояние рефракции, остается открытым. Есть данные, что дети с гиперметропией менее 1,0 дптр к 7 годам являются кандидатами в близорукие, есть данные противоположные: именно эмметропия является наиболее стабильной рефракцией. Твердо установлено только то, что при астигматизме более 1,0 дптр вероятность развития миопии существенно повышается. Однажды появившись, миопия имеет тенденцию к прогрессированию. Оно происходит особенно интенсивно первые четыре года после начала. Скорость прогрессирования, а, следовательно, и конечная степень миопии, тем выше, чем раньше она появилась. Особенно неблагоприятен прогноз у тех детей, у которых миопия возникла до 10 лет.
Возраст максимальной активности (18-45 лет). У большинства людей рефракция остается стабильной. Аккомодация хотя постепенно и снижается, все еще достаточна для работы на близком расстоянии.
У тех, однако, у кого гиперметропия была выше 1,0 дптр, она начинает проявляться, прежде всего, более ранним наступлением пресбиопии. Вопрос о том, происходит ли истинное увеличение гиперметропии с возрастом, остается открытым. Недостаточно пока данных и о течении миопии в этом возрасте. По-видимому, оно может быть различным. У большинства близоруких степень миопии остается постоянной, у части из них после 30 лет она несколько снижается, а у небольшой части - продолжает расти, причем периоды прогрессирования («скачки») сменяются периодами стабильности. Эти скачки особенно неблагоприятны по прогнозу и нередко приводят к осложнениям.
Возраст пресбиопии (45-60 лет). За это время окончательно выходит из строя аккомодация и требуется коррекция для близи. Начало этого процесса варьирует по времени (от 40 до 50 лет), а конец почти всегда приходится на возраст 60 лет.
Дальнейшая точка ясного видения, то есть сама рефракция, ведет себя в это время по-разному. Господствующая тенденция - медленный сдвиг в сторону ослабления, то есть эмметропия становится гиперметропией, гиперметропия увеличивается, а миопия несколько уменьшается. Наиболее частое отступление от этой тенденции наблюдается у лиц, у которых начинается процесс помутнения хрусталиков: у них рефракция, как правило, усиливается и глаза, бывшие ранее гиперметропическими, приобретают слабую, а иногда и среднюю степень миопии. При высокой миопии наступает иногда в этом возрасте новая волна прогрессирования.
Изменения рефракции в обе стороны отмечаются у больных сахарным диабетом. Нарушения аккомодации могут быть при приеме различных нейротропных средств. Следует также отметить нередкое в этом возрасте появление астигматизма обратного типа на глазах, ранее имевших сферическую рефракцию.
Возраст после 60 лет. Рефракционные сдвиги отличаются большим разнообразием и зависят от характера и скорости инволюционных процессов.
Основной тенденцией по-прежнему остается медленное ослабление рефракции, (т.е. сдвиг в сторону гиперметропии), нарастание астигматизма обратного типа. Проявляются дефекты, бывшие ранее компенсированными: анизометропия, небольшие степени астигматизма, нарушения мышечного равновесия. Они выявляются в виде жалоб на ухудшение зрения вдаль, различные неприятные ощущения в области глаз, моно- и бинокулярное двоение предметов, быстрое утомление при чтении. Очки, долгое время служившие верою и правдою, перестают удовлетворять пациента.
Объективно, наряду с изменениями рефракции, обнаруживается обычно самая разнообразная глазная патология.
Возраст пресбиопии (45-60 лет). В последние десятилетия ощутимо влияние акселерации населения - то есть более раннего созревания и более позднего угасания физиологических функций. Применительно к системе рефракции-аккомодации это означает более позднее наступление пресбиопии: после 45, а часто и после 50 лет. С другой стороны, у людей особо зрительно-напряженных профессий наступает более раннее истощение аккомодации, часто они вынуждены прибегать к очкам для близи в более раннем возрасте.
Попытки оттянуть наступление возрастных изменений зрения делались на всех этапах развития человечества. Индийская йога, система упражнений американского врача Бэйтса -вот примеры таких приемов самоусовершенствования своего зрения. И сейчас продолжают появляться всевозможные тренировки зрения, имеющие целью продлить работоспособность аккомодации. Нет оснований ополчаться на них, объявлять их вредными, антимедицинскими. Любой человек вправе заниматься аутотренингом, расширением своих физических возможностей. Беда только, когда энтузиасты таких упражнений начинают заниматься «исцелением» чужих недугов, вторгаются в область медицины и рекомендуют применение упражнений там, где нужна хирургия или медикаментозное лечение.
Так или иначе, с тренировками или без них, наступает момент, когда человеку становится трудно читать, и он приходит к врачу за очками. При коррекции пресбиопии нужно оценивать ее как дезадаптацию к возрастному изменению рефракционно-аккомодационной системы, а именно отказу от переключения зрения с дали на близь. Раз такой отказ произошел, нужно переключить эту функцию на внешнее устройство, то есть очки. При этом, очевидно, не имеет смысла замена аккомодации линзами маленькими дробными шажками. Первые же пресбиопические очки должны быть достаточно сильными. Силу добавочных сферических положительных линз для близи следует брать во всяком случае не меньше величины А = (В-30)/10, где В - возраст пациента.
Отсюда, при обращении в 45 лет добавки должны быть не меньше 1,0 дптр. А дальше смена очков должна происходить по мере возобновления дискомфорта, астенопии. При этом ни врачу, ни пациенту не следует бояться быстрого усиления коррекции. Чем быстрее они придут окончательной коррекции пресбиопии (то есть, добавка +3,0 дптр к очкам для дали), обеспечивающей полное выключение аккомодации при чтении с 33 см), тем быстрее наступит адаптация к этому состоянию, тем меньше потребуется мучительных смен очков, наносящих пациенту и моральный, и физический, и материальный урон. Совсем не беда, если этот момент наступит задолго до 60 лет - возраста окончания пресбиопии.
Несколько слов о реализации пресбиопической коррекции. Бифокальные очки удовлетворяют далеко не всех пациентов: некоторые так и не могут к ним привыкнуть. Несколько легче привыкают к линзам с невидимой (причем горизонтальной) линией раздела, так называемым спеченным линзам. В последнее время применяют линзы прогрессивного действия - с плавным усилением рефракции от верхней к нижней части. Но и их не все хорошо переносят. Некоторые прибегают к анизокоррекции - один глаз корригируют для дали, другой - для близи. Особенно популярен способ «моновижн» - плюсовая контактная линза на один глаз, который используется для близи. Поиск новых методов коррекции пресбиопии показывает, что проблема далеко не решена.
Попытки хирургической коррекции пресбиопии пока находятся в стадии испытаний. Причем речь идет не только о создании искусственной анизометропии, но и о создании условий для расширения диапазона изменений формы хрусталика.
Возраст старше 60 лет. Возраст наиболее частого обращения к офтальмологу и наибольших надежд на очки. Почти каждый пациент начинает свои жалобы фразой: «Доктор, что-то очки стали мне плохо помогать, нельзя ли их проверить и, если надо, сменить». Увы, причина большей частью оказывается не в очках, а в глазах пациента. Самыми распространенными причинами снижения зрения в этом возрасте являются помутнения хрусталика и поражения макулярной зоны сетчатки.
Однако бывают и старческие изменения рефракции: появление или усиление имеющейся гиперметропии, появление астигматизма обратного типа. Это требует внесения поправок в коррекцию для дали, и особенно - для близи. Там, где начальная катаракта вызывает сдвиг рефракции в сторону миопии, иногда нужны минусовые очки для дали.
Нарушение мышечного равновесия, чаще в сторону экзофории, может вызывать дискомфорт при чтении, здесь нужны добавления призм основанием к носу.
При снижении абсолютной остроты зрения вследствие помутнений сред или поражения световоспринимающего аппарата целесообразно усиливать добавки для близи свыше 3,0 дптр. Увеличение их до 7,0-8,0 дптр еще позволяет читать двумя глазами на очень близком расстоянии. Более сильные добавки уже исключают возможность конвергенции, и читать удается только одним глазом либо вводить призмы основаниями к носу. Если сильные плюсовые очки (их называют гиперокулярами) не восстанавливают способности к чтению, приходится прибегать к лупам или телескопическим системам.
В этом же возрасте чаще всего возникает необходимость оперативного удаления катаракты. С оптической точки зрения наилучшим видом коррекции афакии являются заднекамерные интраокулярные линзы. Однако не так редки медицинские противопоказания к такому виду коррекции.
Из двух видов оптической коррекции контактные линзы предпочтительнее очков. Особенно незаменимы они при односторонней афакии, когда очки из-за большой разницы увеличения изображения не переносятся. Есть и другие минусы очковой коррекции афакии, которые отсутствуют у контактных линз: искажение предметов на периферии поля взора, кажущееся движение их при поворотах глаз, кольцевая скотома, вызывающее «исчезновение» периферических объектов.
Действие катарактальных очков очень сильно зависит от положения линз относительно глаз. Поэтому нередко очки с одинаковыми линзами, но в разных оправах совершенно по-другому переносятся пациентами, одни их удовлетворяют, другие - нет. Функциональное лечение аметропии, как таковое, в этом возрасте вряд ли имеет смысл. Но каждый новый вид коррекции, особенно такой сложный как контактные линзы, требует обучения пользования им, известной тренировки, в том числе зрительной.
Если обобщить сказанное, то самым массовым видом компенсации аметропии остается оптическая коррекция. При этом все большее место будет занимать контактная коррекция. Вместе с дальнейшим развитием рефракционной хирургии, повышением ее безопасности и стабильности результатов можно ожидать расширения показаний к корригирующим операциям, особенно при высокой миопии. Функциональное лечение показано главным образом в критические периоды рефрактогенеза: при формировании бинокулярного зрения оно имеет целью профилактику амблиопии и косоглазия, при начальном развитии миопии -отодвигание срока ее начала и профилактику прогрессирования, при сформировавшихся аметропиях - выведение из состояния декомпенсации, при начинающейся пресбиопии - ее возможную оттяжку.
Возрастная тактика компенсации.
Рассмотрим этот вопрос по тем же возрастным периодам.
Первый год жизни. Нужна ли компенсация аметропии в этом возрасте? Наверное, если и нужна, то только при весьма грубых дефектах: при очень высокой (10,0 дптр и выше) врожденной миопии, при высокой гиперметропии, сопровождающейся сходящийся косоглазием, но главным образом при афакии после удаления врожденной катаракты. Лучшей формой коррекции аметропии у младенцев являются, по-видимому, контактные линзы перманентного ношения.
Вероятно, гораздо важнее было бы использование оптической коррекции в качестве регулятора рефрактогенеза в этот период развития. Пока для такого использования очков данных у нас недостаточно.
Возраст раннего детства (1-3). Основное назначение и коррекции, и ортоптики в этом возрасте - способствовать формированию полноценного моно- и бинокулярного зрения и, по возможности, физиологической рефракции.
При гиперметропии главными показаниями к коррекции являются сходящееся косоглазие и амблиопия, особенно неодинаковая острота зрения двух глаз. При косоглазии коррекция назначается возможно более полной (независимо от степени гиперметропии), при амблиопии она может быть менее полной. Третьим показанием служит сама гиперметропия выше 4,0 дптр, так как такая степень ее склонна к декомпенсации.
Длительные наблюдения показали, что ранняя коррекция не тормозит развитие рефракции и. следовательно, не опасна в функциональном отношении; с другой стороны, оставление без коррекции закрепляет и усиливает амблиопию, то есть, оно очень опасно.
Функциональное лечение в этом возрасте сводится к лечению амблиопии (окклюзия или пенализация) и косоглазия (ортоптика или ранняя диплоптика).
Миопия, выявляемая в раннем детстве, как правило, бывает врожденной. Ее следует корригировать при достаточно высокой (выше 5,0-6,0 дптр) степени, хотя, по-видимому, не полностью, так как степень ее по мере роста ребенка может несколько уменьшиться. Коррекция в этих случаях преследует цель предупреждения амблиопии. При односторонней миопии контактная коррекция должна сочетаться с плеоптикой.
Астигматизм в этом возрасте сам по себе исключительно редко требует коррекции: он не приводит к амблиопии, а если и может провоцировать развитие миопии, то в более старшем возрасте. Однако если астигматизм выше 2,0 дптр сопровождает сферическую аметропию, требующую коррекции, то при назначении очков его следует учитывать.
Коррекция в таком возрасте всегда назначается для постоянного ношения. Для нее могут использоваться очки, а при достаточно ответственных и грамотных родителях - мягкие контактные линзы.
Дошкольный возраст (3-7 лет). Показания к коррекции остаются теми же, но детей, нуждающихся в ней, выявляется значительно больше: это связано с массовыми исследованиями остроты зрения.
Амблиопия (особенно односторонняя) и косоглазие являются ведущими показаниями к коррекции гиперметропии. Миопию корригируют при степени не ниже 1,0 дптр и остроте зрения без коррекции ниже 0,4.
К школе уже включают дифференцированную коррекцию для дали и для близи (очки для близи на 1,5-2,5 дптр слабее). При астигматизме любого вида степенью выше 1,0 дптр, как правило, включают цилиндрический компонент.
Дошкольный возраст - лучшее время для активного функционального, а затем и хирургического лечения при амблиопии и косоглазии, сопутствующих, как правило, гиперметропической рефракции. Плеоптика необходима и при рефракционной амблиопии в случае астигматизма, и при анизометропической - в случае односторонней миопии или гиперметропии.
Все эти виды тренировок рассчитаны на повышение остроты зрения или восстановление бинокулярного слияния, а не непосредственное влияние на рефрактогенез.
Однако уже в этом возрасте встает вопрос о таком влиянии. Можно ли с помощью функциональных методов предотвратить или приостановить раннее развитие приобретенной миопии? И хотя четкого однозначного ответа на этот вопрос для данной возрастной группы пока не получено, исследования, проведенные на более старших детях, позволяют считать профилактику миопии и у дошкольников с помощью функциональных методов вполне реальной задачей.
Решаться она будет и с помощью тренировок аккомодации при ее недостаточности, и посредством релаксационных упражнений, и ношения очков с призмами при псевдомиопии, и с помощью специальных методов обучения чтению. Вряд ли следует ждать от этих методов общего уменьшения числа близоруких детей. Но у тех, у кого должна была бы развиться миопия, она разовьется позже, и конечная степень ее будет меньше, чем она была бы без лечения.
Вопрос о рефракционной хирургии в этом возрасте пока не вставал. Однако, с развитием ее методов, вполне вероятно производство ранних операций по коррекции высокой гиперметропии и высокого астигматизма. И уже сейчас вполне реальна хирургическая коррекция высокой односторонней миопии.
Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в "Московскую Глазную Клинику" Вы можете по телефонам в Москве 8 (800) 777-38-81 и 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись формой онлайн-записи.
