Реакция отторжения роговичного трансплантата после пересадки роговицы глаза
Отторжение донорской роговицы – довольно частое осложнение кератопластики, что является следствием иммунного ответа организма на чужеродную ткань.
Данное осложнение проявляется интенсивным и стойким покраснением глаза, с помутнением пересаженной роговицы. Частота отторжения роговичного трансплантата не превышает 20% всех случаев. Как правило, реакция отторжения купируется с помощью медицинских препаратов.
Симптоматика
Отторжение роговичного трансплантата проявляется новыми преципитатами на задней роговичной поверхности, линией преципитатов на эндотелии (линия Ходадоуст или эндотелиальная линия отторжения линия Ходадоуст), отеком стромы, субэпителиальными инфильтратами, неравномерно приподнятой эпителиальной линией (эпителиальная линия отторжения) и локальной неоваскуляризацией или инфильтратом в строме.
Кроме того, могут наблюдаться: конъюнктивальная инъекция (перикорнеальная), признаки процесса воспаления передней камеры, неоваскуляризация, которая распространяется в сторону трансплантата и врастающая в него, разрывы шва трансплантата. Возможно слезотечение, отделяемого нет.
Диагностика
Диагностика отторжения начинается со сбора анамнез и выяснения таких моментов: сколько времени прошло с момента пересадки роговицы, какие местные препараты применяются в текущий момент, изменения в режиме применения местных стероидов, что послужило поводом для пересадки роговицы.
Затем проводят осмотр со щелевой лампой, который должен выявить характерные признаки: эндотелиальную линию отторжения, субэпителиальные инфильтраты, преципитаты на эндотелии и пр.
Для подтверждения наступления отторжения трансплантата, проводят дифференциальную диагностику с абсцессом шва и инфекционным процессом в роговице. В этом случае, должен быть роговичный инфильтрат, гнойное отделяемое или гипопион. Выяснить это можно удалив шов и выполнив мазки и посевы, в том числе и посев со шва.
Также необходимо дифференцировать отторжение трансплантата от увеита. Он проявляется клетками в жидкости передней камеры, ее помутнением, преципитатами на эндотелии. Нередко в анамнезе отмечен ранее перенесенный увеит. Это состояние лечится как отторжение трансплантата.
Заметно повышенное ВГД тоже может вызывать отек эпителия роговицы, правда без остальных признаков отторжения. После снижения ВГД, отек исчезает.
Среди других причин неудач при кератопластике, нужно выделить: декомпенсацию эндотелия в трансплантате, рецидивы заболевания в трансплантате (герпетический кератит, дистрофия роговицы).
Лечение
При эндотелиальном отторжении, с выявленной эндотелиальной линией, отеком роговицы и/или преципитатами на эндотелии роговицы, назначаются местные стероиды (раствор преднизолона 1%, каждый час в процессе бодрствования и мазь дексаметазон 0,1% ежедневно на ночь).
Если процесс отторжения рецидивирующий, тяжелый, упорно не поддающийся предпринимаемому лечению, возможно системное применение стероидов (40-80 мг преднизолона ежедневно) или субконъюнктивальное введение стероидов (3мг бетаметазона в 0,5мл).
При высоком риске отторжения или его тяжелом течении, возможна госпитализация пациента и однократной пульстерапии или нескольких сеансах пульстерапии с метилпреднизолоном 500мг в/в.
В отдельных случаях задается вопрос о применении других системных иммуносупрессантов (циклоспорина, реже такролима). Назначаются циклоплегические препараты (к примеру, раствор скополамина 0,25% до 3-х раз в день).
Контроль ВВД, при его повышенном уровне.
Для лечения эпителиального и стромального отторжения с субэпителиальными инфильтратами и эпителиальной линией отторжения, необходимо удвоить назначенную дозу местных стероидов или использовать раствор преднизолона 1% до 4-х раз в день. Кроме того, необходимо назначение циклоплегических препаратов и контроль ВГД.
Лечение необходимо начинать немедленно, чтобы максимально повысить шансы приживления трансплантата. Каждые 3-7 дней обязательно проводить обследование пациента. При улучшении состояния, стероиды постепенно снижают, хотя нередко существует необходимость применения их низких доз в течение определенного времени - месяцев или лет. При приеме стероидов следует регулярно контролировать ВГД.
