Можно ли вылечить глаукому и какие методы существуют

У известного отечественного глаукоматолога профессора А.П. Нестерова в его монографии «Глаукома» справедливо отмечено: «...в настоящее время методов хорошего лечения глаукомы пока не существует. Речь идет только об удовлетворительных методиках. Хорошими можно было бы назвать такие методы, благодаря которым происходило бы полное излечение больного или остановка развития заболевания, без возникновения неблагоприятных изменений в дальнейшей жизнедеятельности глаза».

Сегодня для лечения глаукомы, применяется 3 основные методики: консервативная (медикаментозная), лазерная и хирургическая. В основе выбора тактики лечения больного лежит тип глаукомы.

Медикаментозное лечение первичной глаукомы

Консервативное лечение глаукомы проводится при помощи лекарственных средств по 3 направлениям:

• Офтальмогипотензивная терапия для снижения внутриглазного давления;
• Улучшение кровоснабжения внутренних оболочек и внутриглазного отрезка зрительного нерва;
• Нормализация обменных процессов глазных тканей для торможения дистрофических процессов глаукомы.

Сразу необходимо оговорить, что ключевым, в лечении заболевания, является вопрос нормализации уровня внутриглазного давления (ВГД). Остальные же методики, носят вспомогательный характер. К ним также можно добавить организацию правильного режима труда больного глаукомой и его повседневной жизни.

Начиная регулярное применение антиглаукомных капель, пациенту стоит знать, какие варианты их действия на внутриглазное давление существуют:

• ВГД снижается после однократного внесения (инстилляции) препарата. Каждое повторное закапывание регулярно повторяет этот эффект;
• Действие препарата проявляется отсрочено. Сначала оно выражено слабо, но усиливается в следующие дни регулярного закапывания препарата;
• К препарату с самого начала существует устойчивость (резистентность), и на внутриглазное давление он влияния не оказывает;
• Препарат оказывает неожиданный эффект, т.е. давление после его закапывания не снижается, а иногда даже повышается и весьма существенно. Поэтому, на каждые антиглаукоматозные капли предусмотрено проведение пробы.

В этой связи, назначение лекарственных средств для снижения уровня ВГД, является прерогативой врача. Офтальмолог, при выборе необходимого в конкретном случае препарата, способен учесть множество факторов, абсолютно неизвестных пациенту. Поэтому, назначать самостоятельно и отменять антиглаукомные препараты нельзя! Даже при изменении кратности их закапываний, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

При назначении определенного режима инстилляций антиглаукомных капель, пациент обязательно должен наблюдаться у офтальмолога в течение 2-3 недель динамически. Далее, контроль за лечением нужно проводить раз в три месяца. Каждые 1-2 года, рекомендуется замена препаратов, при соответствующем контроле.

Лекарственные средства, используемые при лечении глаукомы, делятся на две группы: препараты, ускоряющие отток внутриглазной жидкости и капли, угнетающие ее продукцию.

Антиглаукомные капли

I. Средства местного применения, ускоряющие отток внутриглазной влаги

1. Миотики

• Действующее вещество пилокарпин - пилокарпина гидрохлорида растворы 1%, 2%, 4% (Россия, Украина), Офтан Пилокарпин раствор1% (Финляндия), Изопто-карпин растворы 1%, 2%, 4% (США) и пр.
• Действующее вещество карбахол. Изопто-Карбахол раствор 1,5 или 3% (США).

2. Симпатомиметики

• Действующее вещество эпинефрин. Растворы Глаукон 1% или 2% (США), капли Эпифрин 0,5%, 1% или 2% (США).
• Действующее вещество дипивефрин. Капли Офтан-дипивефрин 0,1% (Финляндия).

3. Простагландины

• Действующее вещество латанопрост. Ксалатан раствор 0,005% (США), Латанопрост Оптик 0.005% ( Россия).
• Действующее вещество травопрост. Траватан раствор 0,004% (США), Травопрост – Оптик 0.004 % ( Россия).
• Действующее вещество тафлупрост . Тафлотан 0.0015 % (Финляндия), Тафлопресс Ромфарм 0.0015% ( Румыния).

II. Растворы, уменьшающие продукцию внутриглазной влаги

1. Селективные симпатомиметики

• Действующее вещество клонидин. Клофелин раствор 1,125%, 0,25% или 0,5% (Россия).

2. Бета-адреноблокаторы

• Адреноблокаторы неселективные (ß1,2). Действующее вещество тимолол. Капли Офтан тимолол (Финляндия), Тимолол-ДИА и Тимолол-ЛЭНС (Россия), Тимогексал (Германия), Арутимол (США), Ниолол (Франция), Окумол (Индия), Тимоптик и Тимоптик-депо – форма с прологированным действием (Нидерланды), Кузимолол (Испания).
• Селективные (ß1) адреноблокаторы. Действующее вещество бетаксолол. Капли Бетоптик 0,5% и глазная суспензия Бетоптик С 0,25% (Бельгия).

3. Ингибиторы карбоангидразы

• Действующее вещество дорзоламид. Раствор Трусопт 2% (США), Дорзиал (Россия), ДорантиглауЭКО (Польша), Дорзопт (Румыния).
• Действующее вещество бринзоламид. Глазная суспензия Азопт 1% (США), Бринзопт (Румыния).

4. Селективные агонисты альфа2-адренорецепторов

• Действующее вещество бримонидин. Альфаган ( США), БримантиглауЭКО (Польша), Люксфен (Россия), Сантобрим ( Индия).

III. Комбинированные препараты

a. Действующие вещества проксодолол + клофелин, капли Проксофелин (Россия).
b. Действующие вещества тимолол + пилокарпин, капли Фотил и Фотил форте (Финляндия).
c. Действующие вещества пилокарпин + метипранолол, капли Нормоглаукон (Германия).
d. Действующие вещества дорзоламид + тимолол, капли Косопт (Франция).
e. Действующие вещества простогландины+бета-адреноброкаторы. Капли Ксалаком (США), Ганфорт ( Ирландия), Дуопрост (Румыния.), ДуоТрав (Бельгия), БимикомбиАнтиглауЭКО (Польша).
f. Селективные агонисты альфа2-адренорецепторов+ Бета-адреноблокаторы. Капли Комбиган (Ирландия)

При определении тактики медикаментозного лечения глаукомы, препаратами первого выбора, являются: Тимолол, Пилокарпин, Ксалатан, Траватан.

К препаратам второго выбора относятся: Бетаксалол, Бринзоламид, Дорзоламид, Клонидин, Проксодолол, Дипивефрин и пр.

Принципы консервативной терапии глаукомы

Лечение начинают с назначения одного из капельных препаратов первого выбора. Если терапия не приносить ожидаемого эффекта, производится замена на следующий препарат первого выбора либо проводится комбинированное лечение препаратом первого выбора и препаратом второго выбора либо двумя препаратами первого выбора.

При выявлении непереносимости или наличии противопоказаний к препаратам первого выбора, лечение можно начать с одного из препаратов второго выбора.

В случае назначения комбинированной терапии оптимально назначение комбинированных антиглаукомных средств.

Препараты с идентичным механизмом действия при комбинированной терапии не назначаются.

Длительное лечение, требует периодической замены назначенных средств.

Терапия закрытоугольной глаукомы при остром приступе

Острый приступ закрытоугольной глаукомы, считается экстренной ситуацией, требующей оказания неотложной помощи. Если внутриглазное давление, достигающее при развитии приступа 40-60 мм рт.ст. и выше, снизить в течение суток до удовлетворительных значений не удается, прогноз для зрения может быть плачевным. Глазу грозит слепота!

Поэтому основная цель при возникновении острого приступа - экстренное снижение внутриглазного давления. Для этого проводят:

1. Медикаментозную терапию:

• Сразу начинают закапывать миотик - 1% раствор пилокарпина по следующей схеме: первые 2 часа от начала приступа, по капле раствора закапывают каждые 15 минут, следующие 2 часа, по капле раствора, каждые 30 минут, затем, 2 часа, по капле в час. После препарат вносят 3-6 раз в течение дня в зависимости от уровня имеющегося ВГД. Подобная схема применяется только при положительной пробе на пилокарпин (зрачок сужается при одно- или двукратном закапывании препарата). Если реакция зрачка отсутствует вследствие ишемии радужки, лечение пилокарпином бессмысленно и даже опасно;
• Как дополнение к закапыванию миотика проводят инстилляции 0,5% раствором тимолола, который назначают дважды в день по капле;
• Для приема внутрь рекомендован ацетазоламид (диакарб) в дозировке 0,25- 0,5 гр. до 3-х раз в день. Вместе с системными ингибиторами карбоангидразы, нередко назначают 2% раствор дорзоламида (препарат Трусопт) трижды в день либо дважды в день 1% суспензию бринзоламида (препарат Азопт);
• Внутривенно или внутрь применяют осмотические диуре¬тики (как правило, 1,5-2 г/кг 50% раствора гли¬церина). При неудовлетворительном снижении давления, используют внут-римышечные или внутривенные петлевые диуретики (20-40 мг фуросемида);
• Если, внутриглазное давление не снижается, несмотря на проведенную терапию, вводят внутримышечно «литическую смесь», включающую: 2,5% раствор аминазина (1-2 мл), 2% раствор димедрола (1мл) или прометазина (2 мл), 2% раствор промедола (1 мл).При введении смеси пациенту необходимо в течение 4 часов оставаться в постели, ввиду риска ортостатического коллапса (резкое снижение артериального давления).

2. Отвлекающие процедуры:

• Горячие ножные ванны, банки, горчичники, солевые слабительные, пиявки к виску (одновременно с проведением медикаментозной терапии);

3. Проведение лазерной иридэктомии (иридотомии) на обоих глазах, с целью снятия блока и нормализации пути оттока внутриглазной жидкости (для купирования приступа) и предупреждения повторных приступов.

4. При невозможности купировать приступ в первые сутки, назначается базальная иридэктомия – хирургическая операция.

Лазерное лечение глаукомы

Лазерную хирургию глаукомы применяют с целью устранения внутриглазных блоков, которые возникают при оттоке в глазу внутриглазной жидкости.

Лазеры в хирургии глаукомы начали широко использовать к 70-м годам прошлого века. Сегодня наиболее часто применяют аргоновые лазерные установки (длина волны которых составляет 488 и 514нм), а также неодимовые YAG -лазеры (c длиной волны 1060 нм) либо полупроводниковые (диодные) лазеры (при длине волны 810 нм).

При воздействии лазером, на зону трабекулы наносят локальный ожог, который впоследствии вызывает атрофию и рубцевание ее ткани (коагуляция), либо выполняется микровзрыв, с разрывом ткани ударной волной (деструкция).

Существует много лазерных операций, правда, наибольшее распространение получили лишь две:

• Лазерная трабекулопластика.
• Лазерная иридотомия (иридэктомия).

Лазерные операции имеют свои преимущества и недостатки. К преимуществам лазерного лечения можно отнести:

• Восстановление оттока внутриглазной влаги естественным путем;
• Проведение вмешательства под местной капельной анестезией без применения общего наркоза;
• Выполнение операции в амбулаторных условиях;
• Короткий период реабилитации;
• Отсутствие осложнений, присущих традиционной хирургии глаукомы;
• Относительно невысокая стоимость.

К недостаткам лазерного лечения глаукомы относят:

• Ограниченность эффекта операции и его снижение в запущенных случаях заболевания;
• Возникновение реактивного синдрома, с повышением внутриглазного давления сразу после лазерного вмешательства, а также последующим развитием воспалительного процесса;
• Риск повреждения ткани заднего эпителия роговицы, сосудов радужки, капсулы хрусталика;
• Возникновение синехий (сращений) в зоне иридотомии (угол передней камеры).

При выполнении лазерной иридэктомии (иридотомии), в периферическом отделе радужки, формируют небольшое отверстие. Операцию назначают при наличии функционального зрачкового блока, а ее проведение позволяет открыть угол передней камеры и выровнять давление в каждой из камер глаза. Применение иридотомии возможно в случае закрытоугольной глаукомы (первичной, вторичной), или при смешанной форме заболевания. Иногда ее проведение требуется после операции по поводу глаукомы.

Лазерную иридэктомию нередко выполняют на втором глазу с профилактической целью при остром приступе первичной закрытоугольной глаукомы.

Операция проводится под местной анестезией (внесение в глаз раствора алкаина, лидокаина, инокаина и пр.). На глаз устанавливают специальную гониолинзу, которая позволяет фокусировать лазерное излучение на выбранном участке радужки. Иридэктомия может проводиться в любом квадранте и выполняется в несколько приемов в разных секторах радужки на истонченных участках.

В отдельных случаях получить сквозное отверстие радужки не представляется возможным либо оно очень скоро закрывается вследствие образования синехий и отложения пигмента. В этой связи требуется повторное вмешательство.

Лазерная трабекулопластика проводится с нанесением на внутреннюю трабекулярную поверхность серии ожогов. Подобное воздействие улучшает проницаемость диафрагмы трабекулы для водянистой влаги и снижает риск возникновения блока шлеммова канала. Для механизма действия операции характерно натяжение и укорочение трабекулярной диафрагмы из-за сморщивания ткани в месте ожога, с расширением трабекулярных щелей в зонах между ожогами.

Операцию назначают в хирургии первичной открытоугольной глаукомы, при неэффективности лекарственной терапии. Процедуру выполняют с применением местной анестезии. При ее проведении, на глаз устанавливается гониолинза. Согласно особо популярной сегодня технике проведения линейной трабекулопластики, выполнение одного ряда ожогов приходится на область шлеммова канала.

Хирургическое лечение глаукомы

За почти полуторавековой срок от первой операции иридэктомии, предложенной Грефе, было разработано огромное число методик противоглаукомых операций, которые и сегодня постоянно совершенствуются.

Вопрос о хирургическом вмешательстве при открытоугольной глаукоме, решается индивидуально, учитывая форму заболевания, уровень подъема внутриглазного давления, коэффициент легкости оттока жидкости, состояние угла передней камеры, общее состояние больного.

Вопрос о необходимости проведения хирургического лечения глаукомы в настоящее время является очень спорным. Среди специалистов существуют иногда совершенно противоположные точки зрения. Некоторые склоняются к оперативному лечению глаукомы уже на ранних ее стадиях (сразу после постановки диагноза), другие ратуют за полный отказ от операций.

Однако практический опыт показывает, что при отказе от необходимой операции происходит прогрессирующее падение зрительных функций, заканчивающееся слепотой. Большинство офтальмологов при назначении оперативного вмешательства строго придерживаются основных показаний:

• Значительное, стойкое повышение ВГД, не поддающееся компенсации применением различных медикаментозных препаратов местного действия;
• Прогрессирующее сужение поля зрения;
• Отрицательная динамика в клинических данных, при нестабилизированном характере глаукоматозного процесса.

При этом, основной задачей подобных операций становится снижение и нормализация внутриглазного давления, создание условий для благоприятной микроциркуляции в тканях зрительного нерва, снятие его гипоксии и улучшение питания, а также тканевого обмена. Операция считается успешной, если и через год после ее проведения, обеспеченный уровень ВГД удерживается в границах нормы.

Многочисленные противоглаукомные операции принято подразделять на следующие группы:

• Фистулизирующие вмешательства (проникающие), из которых особенно распространена операция трабекулэктомии.
• Нефистулизирующие вмешательства (непроникающие). Среди них, наиболее широко применяется непроникающая глубокая склерэктомия, предложенная С.Н. Федоровым и В.И. Козловым в 1989 году.
• Вмешательства, нормализующие циркуляцию внутриглазной жидкости. К ним относят иридэктомию, иридоциклоретракцию и пр.
• Вмешательства, создающие условия для снижения продукции водянистой влаги, такие как циклокриокоагуляция или лазерная циклокоагуляция.

При операции трабекулэктомии, для внутриглазной жидкости создают новые пути оттока из передней камеры под конъюнктиву. Операция заключается в удалении некоторой части трабекулярной ткани, что создает прямое сообщение между передней камерой глаза и подконъюнктивальным пространством. В послеоперационный период на месте ее проведения возникает небольшая фильтрационнуя подушечка из скопившейся внутриглазной жидкости, которая всасывается в конъюнктивальную сосудистую сеть. Операцию часто дополняют проведением базальной иридэктомии (с созданием отверстия в зоне корня радужки).

Еще совсем недавно, фистулизирующие операции были на пике популярности. Они привлекали офтальмохирургов простотой выполнения и достижением у большинства пациентов стойкого снижения ВГД. Однако, несмотря на такую привлекательность, вмешательствам данного типа присуще большое количество недостатков:

• Почти у 10-25% пациентов в отдаленные после операции сроки возникает блокада сформированных путей оттока жидкости рубцовой тканью. Такое осложнение особенно часто у лиц молодого и среднего возраста. При этом, повторные операции у этих пациентов малоэффективны.
• Рубцово измененная, увеличенная фильтрационная подушечка нередко «наползает» на роговицу, вызывая у человека неприятные ощущения и косметический дефект. Кроме того, она же увеличивает риск проникновения внутрь патогенных микроорганизмов, что грозит развитием воспалительного процесса.
• При фистулизирующих операциях возникает грубое нарушение глазной гидродинамики. Водянистая влага истекает в переднюю камеру через колобому радужки (искусственно сформированное отверстие), а не анатомическим путем – через зрачок. Оттуда она сразу оттекает под конъюнктиву, через другое отверстие – фистулу. Вследствие этого происходит застой внутриглазной влаги, она медленнее обновляется, что приводит к нарушению питания во внутриглазных структурах, особенно в трабекулярном аппарате, который спустя годы просто «засоряется» продуктами метаболизма. Исходом вышеизложенного становится новый более высокий скачек внутриглазного давления, который нередко превышает предоперационный уровень.
• Нередко при формировании фистулы достигается «гиперэффект», когда отток внутриглазной жидкости, превышает ее продукцию. Возникает гипотония – стойкое снижение ВГД, которая также несет для глаза негативные последствия.
• После фистулизирующих операций, зачастую развивается помутнение хрусталика – возникает осложненная катаракта.

Операция непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) показана в случае открытоугольной глаукомы и в настоящем, является одной из наиболее популярных. Особенность НГСЭ заключается в том, что отток внутриглазной влаги под конъюнктиву обеспечивается без изменения целостности трабекулярного аппарата, выполняющего роль фильтра - мембраны для проходящей жидкости. Преимуществами данного вмешательства перед фистулизирующими операциями, является следующее:

• Грубого нарушения естественного оттока внутриглазной жидкости не происходит.
• Внутриглазное давление в большинстве случаев снижается до запланированного уровня. При следовании техники операции гипотония в послеоперационном периоде невозможна.
• При необходимости на прооперированном глазу можно провести повторную операцию.
• Опасность инфицирования крайне мала.
• Частота возникновения послеоперационных осложнений (включая отслойку сосудистой оболочки, кровоизлияния и пр.) существенно ниже.

Правда применение НГСЭ возможно далеко не всегда, а процент рубцевания фильтрационных подушечек, отличается от подобного показателя при проникающих операциях несущественно.

Поэтому, в ряде ситуаций для стойкого снижения внутриглазного давления при глаукоме применяют проникающие операции.

Иридэктомия – хирургическое вмешательство, направленное на устранение зрачкового блока, с помощью создания нового пути для оттока внутриглазной жидкости из задней в переднюю камеру глаза. Результатом ее выполнения становится выравнивание давления в обоих камерах и открытие блокированного корнем радужки угла передней камеры. Как правило, такую операцию назначают при закрытоугольной глаукоме, или выполняют как дополнительную процедуру при различных операциях, проводимых в переднем отделе глаза.

Операция циклокриокоагуляции выполняется с циркулярным нанесением на поверхность склеры 6-8 аппликаций в области проекции цилиарного тела, с помощью специального устройства - криозонда. При этом, под действием низких температур цилиарное тело в местах нанесения коагулятов атрофируется, что приводит к продуцированию меньшего количества водянистой влаги в целом. Эффект от операции развивается еще через несколько дней. При его недостаточности, процедуру можно повторить через 2 или 3 недели. Показанием для проведения циклокриокоагуляции, является терминальная стадия глаукомы. Кроме того, ее назначают, как вторую операцию при неудаче трабекулэктомии или в некоторых других ситуациях.

При выполнении лазерной циклокоагуляции, снижения продукции водянистой влаги добиваются путем воздействия лазерными коагулятами на зону проекции цилиарного тела. Хирургическая процедура выполняется в амбулаторных условиях и под местным обезболиванием. Эффект операции развивается в течение следующих нескольких дней. Выполнение повторных воздействий возможно при соблюдении интервала в 5 или 7 дней.