Обтурация слезных точек при синдроме сухого глаза

В арсенале терапевтических средств, массово применяемых сегодня в целях увлажнения глаза и лечения синдрома сухости глаз, достаточно много препаратов. Кроме того, в случае их недостаточной эффективности, могут применяться и хирургические методы лечения ССГ, которые также основываются на дополнительном увлажнении органа зрения.

Первая операция подобного плана была разработана Филатовым В. П. и Шевалевым В. Е., еще в 1951 году. В ходе ее, предусматривалась пересадка стенонового протока от околоушной слюнной железы в конъюнктивальную полость. Правда, в связи с техническими сложностями, а главное, ее травматичностью, данная оперативная техника, сегодня практически не применяется. Кроме того, создаваемый таким образом искусственный «синдром крокодиловых слез», обязательно требовал повторных вмешательств, с целью уменьшения секрета околоушной слюнной железы. Вместе с тем, в последние годы, особенно широкое распространение получила операция по пересадки в полость конъюнктивы малых подъязычных слюнных желез.

Одним из новых, весьма важных направлений лечения пациентов с ССГ, стало создание временных либо постоянных условий для снижения оттока из конъюнктивальной полости слезной жидкости. Эта задача, сейчас решается посредством различных средств манипуляционного и хирургического характера.

Наиболее простой, а потому широко распространенный способ создания препятствий оттока слезы естественными путями - обтурация слезных канальцев. Благодаря подобному вмешательству, в полости конъюнктивы, задерживается нативная слеза, с восстановлением ее осмолярности, что в немалой степени нормализует метаболизм роговицы и конъюнктивы. В частности, при проведении исследований, было установлено, что по прошествии 2-х лет после закупорки слезных канальцев плотность бокаловидных клеток конъюнктивы постепенно увеличивается. Что же касаемо стабильности слезной пленки, а также выявления субъективных симптомов синдрома сухости глаз, то их постепенная нормализация становится очевидной даже в первые дни послеоперационного периода окклюзии слезных точек либо канальцев. Рассматриваемая процедура, кроме того, способствует продлению эффекта внесенных в глаз препаратов искусственной слезы и дает возможность существенно сократить кратность инстилляций, а иногда прекратить их вовсе.

Немаловажная проблема хирургического лечения ССГ – отсутствие до настоящего времени единого мнения о прямых показаниях к выполнению окклюзии слезоотводящих путей. Данная процедура, безусловно показана пациентам с выраженным снижением слезопродукции (проба Ширмера менее 5мм/5мин, проба Джонес - 2мм/5мин или ниже), а также тяжелыми поражениями роговицы (истончение, изъязвление, нитчатый кератит). Окклюзия, в этом случае, необходима даже при небольшом снижении основной секреции слезной жидкости (проба Джонес - 8мм/5мин или ниже).

Проведение процедуры медицинской окклюзии слезных точек либо канальцев, требует обязательного контроля проходимости носослезного протока пациента. Если проток закрыт и выявляются признаки скрытого хронического дакриоцистита (наличие характерного для дакриоцистита отделяемого и отсутствие слезостояния), окклюзия может спровоцировать возникновение флегмоны слезного мешка.

Для продолжительной обтурации слезоотводящих путей, первоначально применяли желатиновые, а также коллагеновые имплантаты и цианакрилатные клеи. Но, они не подтвердили свою эффективность. Позже, зарубежные офтальмологи, в качестве имплантатов начали успешно внедрять жесткие силиконовые пробочки-обтураторы, которые вводятся в слезные точки либо канальцы с применением специальных проводников.

Сегодня разработано несколько моделей долгосрочных силиконовых обтураторов слезоотводящих путей двух типов:

• Обтураторы-пробочки слезных точек.
• Обтураторы слезного канальца.

При введении посредством специального проводника, каждая силиконовая пробочка фиксируется рабочим расширенным концом в ампуле слезного канальца или перетяжкой - в устьице слезной точки. Наружная часть ее - «крышечка» прикрывает слезную точку сверху. Обтураторы подобного типа не составляет труда имплантировать и удалять, при необходимости. Недостатком их считают то, что упомянутая выше «крышечка» может травмировать ткань слезной точки, прилегающую конъюнктиву и даже роговицу. У пациентов в этой связи могут возникать различные осложнения: эрозии роговицы, а также гранулематозные разрастания у слезного сосочка. Вместе с тем, не исключена

и дислокация обтураторов внутри канальца, что может спровоцировать разрыв его стенки. Данная проблема оказалась весьма актуальной, поэтому, был предложен специфический инструмент для извлечения и репозиции обтураторов.

Обтураторы слезных канальцев из силикона (особенно популярны продукты фирмы Lacrymedics), предназначаются для введения их в горизонтальную область. Процедура имплантации, данного типа изделий довольно проста не сопровождается, как правило, возникновением существенных осложнений.

После блокирования слезных точек либо канальцев, выполненного по выбранной методике, все пациенты отмечают выраженное слезостояние, а иногда, и слезотечение. Об этом побочном эффекте лечения основной патологии, их необходимо предупреждать заранее.

Для оценки ожидаемого эффекта долгосрочной обтурации слезоотводящих путей, первоначально рекомендуется вводить в слезные канальца пробки из коллагена, которые рассасываются самостоятельно спустя 4-7 дней. Если за этот срок будет отмечен значимый клинический эффект, в канальцы можно вводить уже силиконовые пробки (для начала - в верхний, затем в нижний - при недостаточном эффекте). Необходимость постоянной блокировки нижнего слезного канальца определяется описанным выше способом, после повторной временной его обтурации коллагеновой пробкой.

Сегодня существуют и хирургические методы обтурации слезоотводящих путей. Наиболее эффективной и малотравматичной среди них, считается операция покрытия слезной точки конъюнктивой. При этом, свободный лоскут, рекомендуется брать с бульбарной конъюнктивы. Клинический опыт выполнения подобных операций свидетельствует об их высокой эффективности при лечении пациентов с тяжелым течением роговично-конъюнктивального ксероза на фоне синдрома Съегрена.